Il “problema anziani” in ambito politico, familiare e sociostrutturale

L’anziano soggetto politico

Il periodo preelettorale è sempre per tutti, anche per coloro che in genere si dichiarano “non impegnati”, un momento di riflessione o comunque di maggior contatto con il mondo politico e gli elettori si trovano a dover analizzare e confrontare le linee di pensiero proposte, cui dovrebbero conseguire le linee di azione, per risolvere i problemi della società d in particolare il problema o i problemi contingenti che riguardano da vicino un determinato settore dell’elettorato. E un settore dell’elettorato che sta assumendo sempre maggior importanza quale potenziale riserva di voti è rappresentato oggi dalla popolazione anziana.

Il giorno in cui i politici si resero conto che l’imponente aumento percentuale del numero degli appartenenti alla terza età poteva in qualche modo influire sugli equilibri politici, specie se messo in relazione con la crisi del sistema sanitario, nacque il “problema anziani” e come tale subito inserito nei programmi delle nostre amministrazioni accanto ai problemi dell’urbanistica, dei trasporti, ecc.. E come altri problemi anche questo è stato inquadrato in rapporto alla metodologia di intervento, e cioè: quali e quante sono le risorse disponibili e in che misura dedicarle alla sua soluzione, o forse, più realisticamente, come reperire i fondi necessari. Il problema anziani si è pertanto trasformato in un ennesimo impegno finanziario del governo.

E come ogni problema che si rispetti è stato oggetto di una intensa fioritura di tavole rotonde, di conferenze-dibattito, di iniziative di vario genere; si va dalle ormai sperimentate ferie-anziani, ai molteplici programmi di movimento che qualsiasi palestra sbandiera come fiore all’occhiello, agli esperimenti di animazione nella case di riposo, al pullulare di circoli ricreativi, fino ad interventi più organici, tipo le proposte di lavoro per anziani nei parchi, nelle biblioteche ecc.. , le proposte di deistituzionalizzazione nonché di trasformazione degli istituti esistenti, la ristrutturazione dell’assistenza sul territorio, la discussione sul ruolo dell’ospedale e via dicendo.

Tutto questo conferma il fatto che l’anziano  è diventato prima di tutto un soggetto politico. Ma ciò non deve scandalizzare. Tutti i più o meno grandi cambiamenti di costume e cultura hanno avuto risvolti politici, basti pensare – per restare nell’ambito sanitario – al nuovo corso della psichiatria e alla chiusura dei manicomi. Nel nostro caso il risvolto politico assume un peso maggiore perché sono interessati milioni di ultrasettantenni, per lo più sani, attivi, culturalmente in crescita, sempre più consapevoli di se stessi e con una speranza di vita di diversi anni.

Tuttavia il peso politico non è affatto garanzia che il problema sia affrontato in modo razionale e sia almeno avviato a soluzione. Si creano delle categorie, in questo caso gli anziani, si inquadrano i bisogni di tali categorie e si tenta di dare delle risposte in termini economico-strutturali quasi sempre ispirati all’assistenzialismo e spesso senza una minima strategia di prevenzione. Si risponde così con cifre e non con idee, propedeutiche ai fatti. Peggio ancora se, in un  momento come l’attuale, il problema diventa un tool elettoralistico: alla prova dei fati cadranno le costruzioni retoriche, le affermazioni demagogiche e resteranno i bisogni veri, urgenti. E insoluti.

Spesso degli anziani si descrivono i comportamenti egoistici, egocentrici, di litigiosità e gelosie, di voracità e psicotico senso del possesso ma tutti questi, ormai dovremmo saperlo, sono sintomi che esprimono sentimenti di inutilità e di abbandono, di ansia e depressione, di solitudine. La difesa dalla frustrazione è la fuga dalla realtà, che si concretizza con il comportamento regressivo, è la rinuncia alla partecipazione e alla lotta. E non è facile per gli anziani degli anni ’90 stare al passo ogni giorno con una società in continua evoluzione, con il progresso tecnologico, con i cambiamenti culturali, con le mutazioni di mode e valori, soprattutto quando questa società non fa nessuno sforzo per comprendere le sue esigenze fisiche e psichiche e per rispettare i suoi ritmi.

Io non credo che per permettere ad ogni anziano di ritrovare la sua dignità, ridurne l’invalidità ed evitare la conseguente esclusione, ci vogliano soltanto un sevizio sanitario più efficiente, un’assistenza domiciliare più capillare, un’urbanistica più funzionale, ecc..; quello che deve cambiare è l’atteggiamento della popolazione nei confronti della vecchiaia.

Non solo bisogno-intervento, ma educazione

Purtroppo è ancora molto diffusa l’idea di vecchiaia uguale a malattia, mentre invece è l’isolamento che genera la malattia ed è l’alienazione che provoca la rinuncia alla lotta per la vita. Di fronte all’emarginazione degli anziani si comprende come il problema non possa più essere affrontato solo in termini assistenziali. Non voglio, beninteso, ignorare il valore indiscutibile dei sevizi, della ginnastica, del movimento, dei viaggi e divertimenti, degli aggiornamenti culturali, ecc.., ma ritengo che non si debba più agire solo nell’ottica bisogno-intervento, ma soprattutto cercare di capovolgere i modelli culturali che stanno all’origine del problema, favorendo una crescita di consapevolezza e coscienza critica in strati sempre più vasti della popolazione. Sono prima di tutto le strutture educative della società che devono essere cambiate, in primo luogo perché i bambini e i giovani abbino modo di stare a contatto e di imparare dal vecchio fino dai primi anni di vita, ed in questo modo naturale imparino a stimarlo, conoscerlo ed amarlo, e in secondo luogo perché i programmi educativi possano fornire risposte adeguate ai bisogni dell’individuo lungo tutto il corso della vita, in particolare riguardo al fenomeno dell’invecchiamento ed ai modi per poter mantenere viva la creatività.

 

Imparare ad invecchiare

Bisogna cioè “imparare ad invecchiare”. L’età non preclude lo studio e l’apprendimento, cos’ come il lavoro, l’attività fisica e quella sessuale; sappiamo tutti benissimo quanto sia vero che non muoversi e non pensare conducono ad un progressivo deterioramento. Per questo motivo è fondamentale il capitolo dell’educazione dello stesso anziano. In risposta a questo problema abbiamo visto nascere le Università dell’età libera; anche il nome particolare riflette l’idea che non ci sono limiti temporali per l’arricchimento della mente umana. Lo scopo di queste Università non è tanto quello di occupare il tempo libero. Quanto quello di ricercare motivazioni e di perseguire una crescita culturale, e quindi si configurano come un vero e proprio intervento preventivo e riabilitativo.

Un’altra proposta potrebbe essere quella di Università televisive, in primo luogo per coinvolgere i mass-media all’interno di questo progetto educativo, e secondo perché, data la loro diffusione, il loro messaggio sarebbe recepito da strati più larghi della popolazione e non soltanto da quella anziana.

Togliere lo spauracchio di una vecchiaia intesa come inattività ed emarginazione risolverebbe a mio avviso molti altri problemi che si presentano durante la maturità; nessuno infatti avvicinandosi all’età del pensionamento gioisce pensando a quale drastico cambiamento di stato sociale, di considerazione pubblica e personale, a quale sensazione di inutilità andrà incontro.

Chi ci dice che eliminare questa angoscia non potrebbe essere la migliore prevenzione per tutta la polipatologia del futuro anziano?

 

“Ho trovato un posto letto” – Dove? “A casa mia”

Ma anche tornando a parlare della pura e semplice assistenza dell’anziano molta strada deve essere ancora fatta. Da molto tempo si cerca, non tanto in base ad un discorso culturale, quanto piuttosto per motivi economici, di ridurre le degenze in ospedale, auspicando il miglioramento della medicina di base. In campo geriatrico sono ormai anni che si propone “l’ospedale per gli acuti, tutto il resto sul territorio” parola quest’ultima troppo vaga per quanto riguarda le competenze, le gestibilità, ecc.. Sappiamo tutti benissimo quanto ancora l’ospedale funzioni, specialmente in alcuni periodi dell’anno, quale parcheggio dove lasciare l’anziano scomodo e come anche i reparti di medicina si trasformino in lungodegente. La formula dell’istituzionalizzazione sia parziale in ospedale che totale in ospizio, riflette sempre il potere di una parte che domina su una minoranza più debole; il che è vero non soltanto a livello politico, ma anche e soprattutto a livello familiare.

Istituzionalizzare l’anziano è purtroppo molto spesso una soluzione che i figli e nipoti scelgono per risolvere il “loro” problema. Infatti il genitore o il parente disabile e non più autosufficiente è visto come un problema “dei” figli e quindi sono loro a prendere la decisione anche se “per il suo bene”.

L’anziano quindi, oltre a subire la perdita delle sue capacità è costretto anche a subire quest’ultima violenza, cioè a dire la perdita del diritto di scegliere il suo ultimo destino. Ospedali e istituto quindi come “mali necessari”. Ma sono veramente sempre necessari? L’anziano, pur nella benignità di una eventuale patologia che richieda il ricovero, è pur sempre un paziente a rischio, per le scarse riserve funzionali, per la concomitanza di una polipatologia che può, se scompensata, innescare una lunga serie di complicanze. L’ingresso in ospedale può essere vissuto dal malato come un distacco traumatico dalle sue abitudini di vita e come un salto nel buio, tanto più pericoloso quanto più la malattia e la vecchiaia stessa lo hanno reso fragile, e dal medico dell’ospedale come un affidamento assoluto alle sue capacità terapeutiche. La degenza può divenire quindi un atto rigoroso di “sottomississione” in contropartita delle cure, e la dimissione può essere vissuta come la rottura di un legame ombelicale enfatizzato ma rassicurante.

Ospedalizzazione a domicilio

Invece la cura a casa offre il vantaggio del clima psicologico favorevole creato dalla presenza dei familiari, permette la conservazione del dominio sull’ambiente da parte del malato e stimola efficacemente reazioni attive alle limitazioni funzionali. Questi sono i principi su cui si basa l’ospedalizzazione a domicilio, cioè l’effettuazione, nel luogo di vita del malato, dei principali interventi diagnostici e terapeutici normalmente fruibili in ospedale, eventualmente integrati, per prestazioni particolari, da una breve presenza nella struttura sanitaria.

In diversi Paesi vi sono state concrete esperienze che hanno dimostrato il successo di programmi di assistenza ospedaliera aperta sul territorio. L’ospedalizzazione a domicilio è stata sperimentata con l’obiettivo di organizzare un sevizio di cura alternativo al ricovero tradizionale per malati anziani cronici o per malati terminali e di consentire la dimissione precoce e protetta di malati di varia tipologia. Questo servizio dovrebbe essere altamente specialistico, culturalmente elevato, con un tipo di operatori, almeno per la parte sanitaria, formati adeguatamente in un centro che dovrebbe essere l’ospedale. E‘ chiaro che, oltre al ruolo di formatore, l’ospedale dovrebbe essere un punto di continuo collegamento e collaborazione. Forse la domanda più importante è proprio questa: ha oggi l’ospedale la cultura necessaria  per svolgere questo compito? Io credo di no. Oggi purtroppo l’ospedale è in molti casi ghettizzante per chi vi è ricoverato e castrante per chi vi lavora.

Nonostante questa grave situazione, le forze politiche non sempre mostrano una concreta volontà di incrementare la specializzazione, la tecnica, la ricerca nei nostri istituti, anzi, nello specifico problema talvolta disconoscono la funzione delle strutture geriatriche ospedaliere facendole confluire nella medicina generale. Eppure un tipo di organizzazione come quella che la vera geriatria propone potrebbe ridurre sensibilmente la sempre invocata spesa sanitaria. La geriatria dovrebbe essere inserita quale disciplina di studio per gli operatori sanitari, dall’infermiere all’assistente domiciliare, e dovrebbe essere favorito l’atteggiamento geriatrico per tutti i medici di base, onde evitare ingiustificate spese per montagne di farmaci e ricoveri inutili. Si dovrebbero potenziare e creare dove mancano strutture geriatriche altamente qualificate per il trattamento della sola patologia acuta, da utilizzare anche a fini didattici, scientifici e di ricerca: una presenza geriatrica globale quindi, per poter finalmente eliminare le odierne strutture emarginanti il cui contenuto umano è spesso assente e costruire qualcosa che rispetti la dignità umana e nello stesso tempo possa fornire ogni giorno le risposte più complete.

Questo non significa prescindere dall’ospedale geriatrico, anzi direi che il momento ospedaliero, proprio in questa ottica, riacquista tutto il suo valore, il suo significato di luogo di diagnosi, ma più che altro di terapia intensiva, luogo di studio, di cultura e di insegnamento. Deve essere sottolineato invece lo stretto collegamento fra questo settore e quello extraospedaliero, il tutto riunito in un’unica unità funzionale con un unico responsabile. E nell’ambito extraospedaliero l’intervento non sarà soltanto di tipo sanitario, ma anche sociale. Proprio perché i limiti fra il fattore sanitario e quello sociale nel causare scompenso nella persona anziana sono così sfumati, la valutazione medica si rende necessaria anche in casi di pertinenza sociale e viceversa. Su questa articolazione e specificità di prestazione si basa il profilo e il significato preciso che contrappongono l’unità operativa geriatria agli altri reparti di medicina generale; ed ancora per queste caratteristiche si comprende come tale servizio non possa essere prerogativa delle strutture ospedaliere maggiori,, ma elemento essenziale di ogni ospedale di zona per una più possibile e capillare integrazione con il tessuto sociale.

 

Day Hospital

Uno degli elementi fondamentali di un nuovo modello di assistenza sanitaria tendente a ridurre l’ospedalizzazione e l’istituzionalizzazione è senza dubbio l’ospedale diurno (DH). Tale struttura, contenendo la maggior parte dei servizi diagnostici, terapeutici, riabilitativi e sociali, dovrebbe ancor meglio essere finalizzata alla cura integrale e progressiva del paziente, fungendo da collegamento tra corsia e domicilio. Essa serve a dare risposte precise sia a coloro che necessitano di cure riabilitative e non di ospedalizzazione, sia a coloro che dopo un primo momento di ricovero a scopo diagnostico e terapeutico acuto devono essere seguiti nelle fasi subacute e di convalescenza, sia ai depressi, quando tale stato è reattivo alla solitudine e all’isolamento, sia ai pazienti più squisitamente “sociali”, quando cioè, perduta ogni speranza di recupero, il peso assistenziale viene a gravare esclusivamente sulla famiglia.

Numerosi quindi sia i vantaggi economici, non tanto perché una giornata di DH sia meno costosa in toto, ma perché l’intero ciclo di trattamento risulta più economico rispetto ad un periodo di ricovero, sia quelli funzionali, per una utilizzazione più razionale dei posti letto, del personale e delle attrezzature, sia infine quelli economici e sociali, per la rimozione di tutti i fattori carichi di emotività che acompagnano il ricovero ospedaliero per il superamento del senso di isolamento e l’instaurarsi di relazioni positive fra comunità e malattia del singolo.

 

Terapia Progressiva

L’ospedalizzazione a domicilio e il DH non sono solo i mezzi atti ad evitare il ricovero: già da molti anni è stato introdotto in Inghilterra il sistema di “terapia progressiva” che è alla base della moderna visione di geriatria attiva: esso ha come principio guida quello di ottenere il massimo risultato con un numero limitato di risorse, quindi si concretizza nel concentrare le indagini diagnostiche e le cure mediche e riabilitative nell’ospedale principale di distretto, collegato per l’intervento così detto post-intensivo con altri piccoli reparti geriatrici situati perifericamente, addirittura nel quartiere. Qui si attuano tutte quelle misure tendenti ad incrementare il rapporto con la famiglia del malato anziano, quali dimissioni settimanali per il week end, ammissioni periodiche in base alle esigenze familiari, ecc. Queste strutture a loro volta collaborano con gli ospedali diurni e con larete dei sevizi sanitari domiciliari. Questo sistema, se introdotto anche in Italia, dovrebbe riuscire a ridurre il numero e il periodo delle degenze ospedaliere, a mantenere il più possibile viva l’autonomia dell’anziano e a combattere la vecchia idea di cronicità.

 

Medicina “politica”

Non ricordo chi ha detto, giustamente, che questo nostro tempo deve diventare l’epoca della “medicina politica”, che dal greco polis viene a significare medicina della città e della popolazione che convive in essa. Questa convinzione impone un profondo e radicale mutamento della medicina attuale; non si tratta più di discutere, come accadeva fino a poco tempo fa, se continuare a praticare la vecchia medicina di organo o tut’al più di apparato o allargare la visione fino alla medicina di organismo: ora si tratta della salute dell’intera popolazione costituita anche da persone sane, sulla quale esercitare la prevenzione, intesa come educazione ad un nuovo stile di vita.

La lotta contro l’isolamento e per il recupero della dignità dell’anziano può identificarsi nella lotta più generale per la salvezza del più debole, ed ancora per la salvezza di ognuno di noi, e non perché tutti invecchieremo, ma perché sia il nostro Io l’artefice reale del nostro vissuto ed i nostri ritmi seguano un tempo interiore ben diverso dal tempo materiale della vita.

 

Dott. Francesco Bramanti

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